접수번호
관리번호
전안법-공급자적합성 시험신청서
신청인	업체명										접수 구분			□ 신규 □ 추가(□색상 / □재질)
	사업자등록번호
	주 소										세금계산서	수취회사명
												사업자등록번호
	대표자				담당자		성 명					담당자
	전화번호						전화번호					전화번호
	팩 스						팩 스					팩 스
	E-mail						E-mail					E-mail
신청내용	품목명		쌍꺼풀용 테이프						제조 업체명
	제품명								제조국명
	유해물질 함유량		적용항목	□ 중금속(납, 비소) □ 폼알데하이드 □ 톨루엔 □ 디부틸주석화합물(DBT) □ 트리부틸주석화합물(TBT) □ 수은
	추 가 확인사항		사용연령	□ 만 14세 이상 □ 기타 ( )
용 도			□ 공급자적합성용 □ 품질관리용 □ 기타 ( )
성적서 형태			□ 비 KOLAS성적서 □ KOLAS성적서 ※ 상기 품목은 공인성적서(KOLAS 인정마크)로 발행됩니다.
성적서 수령방법			□ 방문 수령 □ 우편 발송 (주소/수령자 : )
시험 후 시료처리			□ 전부 폐기(※확인(서명) : ) □ 반환 → □ 직접 수령, □ 택배 발송(착불) (주소/수령자 : )
신청시 필요서류			① 시험신청서 1부. ② 사업자등록증 1부.(사본 가능) ③ 원단 & 부자재 목록 1부.(필요시) ④ 시험용 시료(샘플) 7g 또는 30 케이스
추가 사항
전기용품 및 생활용품 안전관리법 제2조 제12호 및 동법 시행규칙 제40조에 따라 공급자적합성확인대상 생활용품 관련 시험을 신청합니다. (※위 신청서 내용에 허위가 있어 문제가 발생할 경우 신청인이 모든 책임을 질 것을 확인함.)
년 월 일
신청인										(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하

양식AF-소비자-002(0)

신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출처)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

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항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법제 32조

20   년    월    일                      성명                      (서명 또는 인)

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중