	작성방법(예시)			(예시) 문서에 작성하지 말고, 본 양식에 작성해 주세요
안전확인 검사신청서
신청인		업체명					접수 구분			□ 신고 유효기간 만료 (기존 신고번호 사용) ( 기존신고번호: ) □ 신규 □ 재검사 ☑ 추가( CBXXXXXX-XXXXXXXXX ) - 추가시 최초 신고번호 기재요망
		사업자번호
		주 소
		대표자					세금계산서	수취회사명
								사업자번호
		담당자
								담당자		세금계산서 담당
		전화번호
								연락처
		팩스번호
		휴대폰번호					E-mail			필수 기재사항
		어린이제품명	학 용 품				모델명			필수 기재사항
		제조업체명	수입제품일 경우 : “제조업체명”을 영문으로 기재 국내제조의 경우 : ① 신청인과 제조업체명이 같아야 함 ② 사업자등록증상 업태에“제조업” 필수조건				제조국			필수 기재사항
신청내용		모델구분	종 류							재 질
			□크레용 □크레파스							□왁스
			□연필 □색연필							□목재 □종이 □플라스틱재
			□연필심							□흑연
			□샤프연필		□노크식 □회전식					□플라스틱재 □금속재
			□샤프연필심							□흑연
			지우개		□보통고무지우개					□고무재
					□ 플라스틱지우개					□ 플라스틱재
			파스텔							□왁스
			그림물감		□수채그림물감 □아크릴물감					□플라스틱재 □금속재
			분필							□소석고재
										□탄산칼슘재
			마킹펜류		□유성 □수성	□보드마카 □형광펜 □사인펜				□플라스틱재 □금속재
			연필깎이		☑수동식 □전동식	□진입장치 있는 것 ☑ 손으로 이동하는 것				☑ 플라스틱재 □금속재
			필통							□플라스틱재 □금속재 □섬유재 □가죽재 □종이
			색종이							□종이
			공책		□일반공책 □스프링공책 □수첩 □다이어리					□종이
			스케치북							□종이
			문구용풀		□녹말풀 □액상풀 □고형풀
			악기류		□리코더 □실로폰 □트라이앵글 □캐스터네츠 □멜로디언 □ 탬버린 □심벌즈 □단소 □소고 □ 오카리나					□플라스틱재 □금속재 □가죽재 □세라믹 □목재
		추가 확인사항	자 석		자석의 사용여부 □사용 ☑ 미사용
			석 면		석면의 사용여부 □사용 ☑ 미사용
용 도			☑ 안전확인 신고용 ※ 상기 품목은 공인성적서(KOLAS 인정마크)로 발행됩니다. □ 품질관리용 □ 기타( ) ※ 비공인성적서의 경우 수요처에서 수용을 거부하거나, 받아들이지 않을 수 있음
효력상실 처분 여부			신청 모델은 어린이제품안전특별법 제24조의2에 따른 안전확인 신고의 효력상실 처분을 받은 이력이 없음을 확인함. □ 처분 이력 없음 □ 처분 이력 있음
성적서 수령방법			□ 방문 수령 □ 전자문서(전자지갑 활용) - 출력 성적서가 아닌 성적서 PDF파일 요청 시 ☑ 우편 발송(주소/수령자 : )
검사후 시료처리			☑ 전부 폐기[확인(서명) : ] [ 제출수량 : 개(셋트)] ※ 검사과정중 시료는 분리, 파손 됩니다. <합격시 즉시 폐기되며, 불합격시 업체통보후 폐기 됩니다.> □ 반환 → □ 직접 수령, □ 택배 발송(착불) (주소/수령자 : )
신청시 필요서류			① 검사신청서 1부. ② 사업자등록증 사본 1부 ③ 제품설명서(※컬러사진 포함) 1부. ④ 검사용 시료(샘플) 2개(세트) ⑤신고서 사본(추가검사인 경우) ※검사 진행중 추가로 시료, 관련서류, 수수료가 요구 될 수 있습니다.
추가 세부내역
「어린이제품안전특별법」 제22조 제1항에 따라 위와 같이 안전확인 검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하

사업자등록증과 동일

하게 기재

매출처가 다른 경우 필수입력

사업자등록증과 동일하게

기재

(붙임)
제품설명서(학용품)
어린이제품명		학 용 품			모델명	필수 기재사항
제조업체명		필수 기재사항			제조국명	필수 기재사항
1.제품의 용도 맟 사용방법 (사양 및 정보)		(해당 제품의 사용설명 기입) * 마킹펜의 경우 펜촉 재질 기입 필요 (ex.섬유재,플라스틱재 )
		※ 36개월이상~72개월미만이 사용하는 어린이 제품 중 작은 부품이 있는 경우, 다음과 같이 작은부품 경고문구를 표시하여야 합니다. ‘경고! 3세 미만의 어린이는 사용할 수 없음. 작은 부품을 포함하고 있음’ □ 작은부품 경고문구 사용 □ 작은부품 경고 그림 표시사용
2.색상		□하양 □회색 □검정 ☑빨강 □주황 ☑노랑 ☑연두 □초록 □청록 □파랑 □남색 □보라 □자주 □분홍 □갈색 □금색 □은색 □기타( )
3.사용연령		☑ 표시사용연령 ( 최소 사용연령 기입 ) ex) 0세 이상 or 00개월 이상 ※제조자 제시 사용연령과 다를 경우 안정성 조사시 불이익을 받을수 있습니다.
4.향기 사용여부		□사용 ☑ 미사용 (크레용,크레파스,지우개에 한함)
5.유기용제 사용여부		□사용 ☑ 미사용 (잉크류에 한함, 첨부확인서 또는 성분표 제출)
6.배터리	□ 사 용	□ 제공함	□1차전지 → □AA □AAA □단추형 □기타( ) □2차전지(충전지)→ □리튬 □납 □니켈(카드뮴, 수소) □기타( )
	☑ 미사용	□ 제공안함
제 품 사 진
“실제 보내주신 제품과 동일한 사진으로 첨부” (색상 확인을 위하여 칼라사진 필요)
※ 2.색상 순서대로 제품을 배열 ※ 제품사진은 제품의 모양, 색상, 크기 등을 명확히 확인할 수 있도록 함.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
양식 IQP-06-01-04(0)

접수번호				안전확인 검사신청서
관리번호
신청인	업 체 명							접수 구분			□ 신고 유효기간 만료 (기존 신고번호 사용) ( 기존신고번호: ) □ 신규 □ 재검사 □ 추가 ( ) - 추가시 최초 신고번호 기재요망
	사업자번호
	주 소
								세금계산서	수취회사명
	대 표 자
									사업자번호
	담 당 자
									담당자
	전화번호
									연락처
	팩스번호
	휴대폰번호							E-mail
	어린이제품명		학용품					모델명
	제조업체명							제조국
신청내용	모델구분		종 류								재 질
			□크레용 □크레파스								□왁스
			□연필 □색연필								□목재 □종이 □플라스틱재
			□연필심								□흑연
			□샤프연필		□노크식 □회전식						□플라스틱재 □금속재
			□샤프연필심								□흑연
			지우개		□고무지우개						□고무재
					□플라스틱지우개						□플라스틱재
			파스텔								□왁스
			그림물감		□수채그림물감 □아크릴물감						□플라스틱재 □금속재
			분필								□소석고재
											□탄산칼슘재
			마킹펜류		□유성 □수성		□보드마카 □형광펜 □사인펜				□플라스틱재 □금속재
			연필깎이		□수동식 □전동식		□진입장치 있는 것 □손으로 이동하는 것				□플라스틱재 □금속재
			필통								□플라스틱재 □금속재 □섬유재 □가죽재 □종이
			색종이								□종이
			공책			□일반공책 □스프링공책 □수첩 □다이어리					□종이
			스케치북								□종이
			문구용풀			□녹말풀 □액상풀 □고형풀
			악기류			□리코더 □실로폰 □트라이앵글 □캐스터네츠 □멜로디언 □ 탬버린 □심벌즈 □단소 □소고 □ 오카리나					□플라스틱재 □금속재 □가죽재 □세라믹 □목재
	추가 확인사항		자 석			자석의 사용여부 □사용 □ 미사용
			석 면			석면의 사용여부 □사용 □ 미사용
용 도			□ 안전확인 신고용 ※ 상기 품목은 공인성적서(KOLAS 인정마크)로 발행됩니다. □ 품질관리용 □ 기타( ) ※ 비공인성적서의 경우 수요처에서 수용을 거부하거나, 받아들이지 않을 수 있음
효력상실 처분 여부			신청 모델은 어린이제품안전특별법 제24조의2에 따른 안전확인 신고의 효력상실 처분을 받은 이력이 없음을 확인함. □ 처분 이력 없음 □ 처분 이력 있음
성적서 수령방법			□ 방문 수령 □ 전자문서(전자지갑 활용) □ 우편 발송(주소/수령자 : )
검사후 시료처리			□ 전부 폐기[확인(서명) : ] [ 제출수량 : 개(셋트)] ※ 검사과정중 시료는 분리, 파손 됩니다. <합격시 즉시 폐기되며, 불합격시 업체통보후 폐기 됩니다.> □ 반환 → □ 직접 수령, □ 택배 발송(착불) (주소/수령자 : )
신청시 필요서류			① 검사신청서 1부. ② 사업자등록증 사본 1부 ③ 제품설명서(※컬러사진 포함) 1부. ④ 검사용 시료(샘플) 2개(세트) ⑤신고서 사본(추가검사인 경우) ※검사 진행중 추가로 시료, 관련서류, 수수료가 요구 될 수 있습니다.
추가 세부내역
「어린이제품안전특별법」 제22조 제1항에 따라 위와 같이 안전확인 검사를 신청합니다. (※위 신청서 내용에 허위가 있어 문제가 발생할 경우 신청인이 모든 책임을 질 것을 확인함.)
년 월 일
신청인										(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
양식 IQP-06-01-03(2)

(붙임)
제품설명서(학용품)
어린이제품명		학용품			모델명
제조업체명					제조국명
1.제품의 용도 맟 사용방법 (사양 및 정보)
		※ 36개월이상~72개월미만이 사용하는 어린이 제품 중 작은 부품이 있는 경우, 다음과 같이 작은부품 경고문구를 표시하여야 합니다. ‘경고! 3세 미만의 어린이는 사용할 수 없음. 작은 부품을 포함하고 있음’ □ 작은부품 경고문구 사용 □ 작은부품 경고 그림 표시사용
2.색상		□하양 □회색 □검정 □빨강 □주황 □노랑 □연두 □초록 □청록 □파랑 □남색 □보라 □자주 □분홍 □갈색 □금색 □은색 □기타( )
3.사용연령		□표시사용연령 ( ) ※제조자 제시 사용연령과 다를 경우 안정성 조사시 불이익을 받을수 있습니다.
4.향기 사용여부		□사용 □ 미사용 (크레용,크레파스,지우개에 한함)
5.유기용제 사용여부		□사용 □ 미사용 (잉크류에 한함, 첨부확인서 또는 성분표 제출)
6.배터리	□ 사 용	□ 제공함	□1차전지 → □AA □AAA □단추형 □기타( ) □2차전지(충전지)→ □리튬 □납 □니켈(카드뮴, 수소) □기타( )
	□ 미사용	□ 제공안함
제 품 사 진
※ 색상 순서대로 제품을 배열 ※ 제품사진은 제품의 모양, 색상, 크기 등을 명확히 확인할 수 있도록 함.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
양식 IQP-06-01-04(0)

아래 확인서는 “마킹펜” 제품일 경우만 작성

확   인   서

○ 어린이제품명 : 학용품

○ 제조자 제시 모델명 :

○ 신고인 업체명 :

○ 제조업체명 :

○ 제조국명 :

당사(업체명 :      )는 학용품 제조(수입)업체로서 아래의 원료를 사용하지 않았음을 확인하여 드립니다. 만일 위 사실에 허위가 있을 경우 신청인인 당사가 이에 대한 모든 책임을 질 것을 확인합니다.

----------------------------------------------------------------

안전확인 안전기준
	학 용 품	부속서 11
	(School things)

비고4. 학용품에 사용되는 잉크는 유기 용제 등 및 그 밖의 유기 용제를 사용해서는 안 되며 물질안전보건자료(MSDS)를 제출해야한다. 유기용제란 발암성 물질 또는 발암성 추정물질은 한국산업안전보건공단에서 제공하는 물질안전보건자료(MSDS)에 의한 것이며, 그 종류는 니트로메탄, 니트로벤젠, 1,4-디옥산, 디클로로메탄, 벤젠, 스티렌, 아세트알데히드, 아크릴로니트릴, 아크릴아미드, 에틸벤젠, 이텔아크릴레이트, 에틸렌이민, 에피클로로히드린, 요오드화 메틸, 이염화에틸렌, 1,2,3-트리클로로프로판, 톨루엔-2,4-디이소시아네이트, 톨루엔-2,6-디이소시아네이트, 트리클로로에틸렌, 퍼클로로에틸렌, 펜타클로로페놀, 프로필렌 이민, 히드라진을 말한다. 그 밖의 유기 용제란 클로로벤젠, 니트로벤젠, 포름아미드, N,N－디메틸포름아미드 및 톨루엔을 말한다.

----------------------------------------------------------------

20   .    .     .

회 사 명 :
주 소 :
대표자(신청자) :	(인)

한국건설생활환경시험연구원장 귀하

* 신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출처)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)한국건설생활환경시험연구원(이하“연구원”이라 한다)은 접수·상담을 위하여 아래와 같이 개인정보를

수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집‧이용 내역

개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 전자우편 주소, 휴대전화번호, 회사명	연구원에 신청하신 업무수행(시험, 검사, 인증, 교육, 연구 개발 등)의 용도, 신청고객과 원활한 연락, 설문조사, 고객 관리 등 서비스 제공을 위하여 사용됩니다.	5년 (단, KC인증 관련 개인정보는 인증서 폐기 시 까지 )

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 후에도 철회가능

합니다. 다만, 동의를 거부할 경우 연구원이 제공하는 각종 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                □ 예  □ 아니오

개인정보 제3자 제공내역

제공 목적	제공 항목	보유기간
관련법령에 따른 인증기관 및 정부기관 자료 제공 요청 시	성명, 주소, 전자우편주소, 휴대전화번호, 회사명	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 후에도 철회가능

합니다. 다만, 동의를 거부할 경우 연구원이 제공하는 각종 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                □ 예  □ 아니오

(해당 시) 고유식별정보 처리 내역

해당하는 경우에만 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 법령상 의무를 준수하기 위하여

아래와 같이 개인정보를 수집‧이용합니다.

항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법제 32조

20   년    월    일                      성명                      (서명 또는 인)

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중