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관리번호
안전확인 검사신청서
신청인	업체명		사업자등록증과 동일					접수 구분		□ 신고 유효기간 만료 (기존 신고번호 사용) ( 기존신고번호: ) □ 신규 □ 재검사 □ 추가 ( ) - 추가시 최초 신고번호 기재요망
	사업자번호		사업자등록증과 동일
	주 소		사업자등록증과 동일
								세금계산서	수취회사명	매출처가 다른 경우 필수
	대표자		사업자등록증과 동일
									사업자번호	매출처가 다른 경우 필수
	담당자 성명		본인 성함 기재
									담당자	세금계산서 담당)
									연락처	02-1234-4567
	전화번호		02-1234-4567
								E-mail		필수 기재사항
	팩스번호		02-1234-4567
	휴대폰번호		010-1234-4567
신청내용	어린이제품명		합성수지제 어린이용품					모델명		필수 기재사항
	제조업체명		국내제조의 경우 : ① 신청인과 제조업체명이 같아야 함 ② 사업자등록증상 업태에 “제조업” 필수(단,수입제품일 경우 예외) ③ 수입제품일 경우 “제조업체명” 영문으로 기재					제조국		필수 기재사항
	모델의구분		종류별	1부 (어린이용 침대가드)		□ 어린이용 침대가드
				2부 (유아용 노리개젖꼭지)		□ 유아용 노리개젖꼭지
				3부 (유아용 노리개젖꼭지걸이)		□ 유아용 노리개젖꼭지걸이
				4부 (바닥매트)		□ 돗자리형 매트(실내 겸용 제품인 경우) □ 폴더형 매트 ☑ 퍼즐형 매트
			재질별	□ PP □ PE □ PU □ PVC ☑ PC □ PTR □ EVA □ PEVA □ TPU □ ABS □ 실리콘 □ NBR □ 기타재질( )
	추 가 확인사항		사용 연령	□ 36개월 미만(3세 미만) ☑ 36개월 이상(3세 이상) □ 96개월 미만(8세 미만) □ 96개월 이상(8세 이상) □ 기타( )
				※제조자 제시 사용연령과 다를 경우 안정성 조사시 불이익을 받을수 있습니다.
			석 면	석면의 사용여부 □ 사용 ☑ 미사용
			자 석	자석의 포함여부 □ 사용 ☑ 미사용
			※ 제1부 어린이용 침대가드의 경우 추가 기재해 주세요. 신청한 침대가드에 적합한 매트 치수 ( ) mm, 매트 최대 두께 ( ) mm ※ 제4부 바닥매트에 해당 가공 처리를 한 경우 추가 체크해 주세요. (☑ 섬유류의 방염가공 처리 여부 ☑ 섬유류의 알러지 염료 가공 처리 여부)
용 도			☑ 안전확인 신고용(KOLAS 성적서)※ 상기 품목은 공인성적서(KOLAS 인정마크)로 발행됩니다. □ 품질관리용 □ 기타( ) ※ 비공인성적서의 경우 수요처에서 수용을 거부하거나, 받아들이지 않을 수 있음
효력상실 처분 여부			신청 모델은 어린이제품안전특별법 제24조의2에 따른 안전확인 신고의 효력상실 처분을 받은 이력이 없음을 확인함. □ 처분 이력 없음 □ 처분 이력 있음
성적서 수령방법			□ 방문 수령 □ 전자문서(전자지갑 활용) - 출력 성적서가 아닌 성적서 PDF파일 요청 시 ☑ 우편 발송(주소/수령자 : (주소기재) )
검사후 시료처리			☑ 전부 폐기[확인(서명) : 홍길동 ] [ 제출수량 : 개(셋트)] ※ 검사과정중 시료는 분리, 파손 됩니다. <합격시 즉시 폐기되며, 불합격시 업체통보후 폐기 됩니다.> □ 반환 → □ 직접 수령, □ 택배 발송(착불) (주소/수령자 : )
신청시 필요서류			① 검사신청서 1부. ② 사업자등록증 사본 1부 ③ 제품설명서(※컬러사진 포함) 1부. ④ 검사용 시료(샘플): 침대가드 2개(세트), 노리개젖꼭지 20개, 노리개젖꼭지걸이 15개, 바닥매트 2개(폴더형, 돗자리형), 퍼즐형 3개. ⑤신고서 사본(추가검사인 경우) ※검사 진행중 추가로 시료, 관련서류, 수수료가 요구 될 수 있습니다.
추가 세부내역
「어린이제품안전특별법」 제22조 제1항에 따라 위와 같이 안전확인 검사를 신청합니다. (※위 신청서 내용에 허위가 있어 문제가 발생할 경우 신청인이 모든 책임을 질 것을 확인함.)
년 월 일
신청인							홍길동 (서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하

양식 IQP-06-01-03(2)

(붙임)
제품설명서(합성수지제 어린이용품)
어린이제품명	합성수지제 어린이용품		제조업체명	필수 기재사항
모 델 명	필수 기재사항		제조국명	필수 기재사항
1.제품의 용도 및 사용방법 (사양 및 정보)	( 해당 제품의 사용 설명 기입 )
	작은 부품이 있는 제품인 경우 체크 하세요. 경고문구를 표기 하여야 함. ※ 36개월이상~72개월미만이 사용하는 어린이 제품 중 작은 부품이 있는 경우, 다음과 같이 작은부품 경고문구를 표시하여야 합니다. ‘경고! 3세 미만의 어린이는 사용할 수 없음. 작은 부품을 포함하고 있음’ □ 작은부품 경고문구 사용 □ 작은부품 경고 그림 표시사용
제 품 사 진
“실제 보내주신 제품과 동일한 사진으로 첨부” (색상 확인을 위하여 칼라사진 필요)
※ 제품사진은 제품의 모양, 색상, 크기 등을 명확히 확인할 수 있도록 함. ※ 부품, 포장(케이스)를 포함한 전체를 확인할 수 있도록 함.
년 월 일
신청인		홍길동 (서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하

양식IQP-06-01-04(0)

접수번호
관리번호
안전확인 검사신청서
신청인	업체명							접수 구분		□ 신고 유효기간 만료 (기존 신고번호 사용) ( 기존신고번호: ) □ 신규 □ 재검사 □ 추가 ( ) - 추가시 최초 신고번호 기재요망
	사업자번호
	주 소
								세금계산서	수취회사명
	대표자
									사업자번호
	담당자 성명
									담당자
	전화번호
									연락처
	팩스번호
								E-mail
	휴대폰번호
신청내용	어린이제품명		합성수지제 어린이용품					모델명
	제조업체명							제조국
	모델의구분		종류별	1부 (어린이용 침대가드)		□ 어린이용 침대가드
				2부 (유아용 노리개젖꼭지)		□ 유아용 노리개젖꼭지
				3부 (유아용 노리개젖꼭지걸이)		□ 유아용 노리개젖꼭지걸이
				4부 (바닥매트)		□ 돗자리형 매트(실내 겸용 제품인 경우) □ 폴더형 매트 □ 퍼즐형 매트
			재질별	□ PP □ PE □ PU □ PVC □ PC □ PTR □ EVA □ PEVA □ TPU □ ABS □ 실리콘 □ NBR □ 기타재질( )
	추 가 확인사항		사용 연령	□ 36개월 미만(3세 미만) □ 36개월 이상(3세 이상) □ 96개월 미만(8세 미만) □ 96개월 이상(8세 이상) □ 기타( )
				※제조자 제시 사용연령과 다를 경우 안정성 조사 시 불이익을 받을수 있습니다.
			석 면	석면의 사용여부 □ 사용 □ 미사용
			자 석	자석의 포함여부 □ 사용 □ 미사용
			※ 제1부 어린이용 침대가드의 경우 추가 기재해 주세요.. 신청한 침대가드에 적합한 매트 치수 ( ) mm, 매트 최대 두께 ( ) mm ※ 제4부 바닥매트에 해당 가공 처리를 한 경우 추가 체크해 주세요. (□ 섬유류의 방염가공 처리 여부 □ 섬유류의 알러지 염료 가공 처리 여부)
용 도			□ 안전확인 신고용(KOLAS 성적서)※ 상기 품목은 공인성적서(KOLAS 인정마크)로 발행됩니다. □ 품질관리용 □ 기타( ) ※ 비공인성적서의 경우 수요처에서 수용을 거부하거나, 받아들이지 않을 수 있음
효력상실 처분 여부			신청 모델은 어린이제품안전특별법 제24조의2에 따른 안전확인 신고의 효력상실 처분을 받은 이력이 없음을 확인함. □ 처분 이력 없음 □ 처분 이력 있음
성적서 수령방법			□ 방문 수령 □ 전자문서(전자지갑 활용) □ 우편 발송(주소/수령자 : )
검사후 시료처리			□ 전부 폐기[확인(서명) : ] [ 제출수량 : 개(셋트)] ※ 검사과정중 시료는 분리, 파손 됩니다. <합격시 즉시 폐기되며, 불합격시 업체통보후 폐기 됩니다.> □ 반환 → □ 직접 수령, □ 택배 발송(착불) (주소/수령자 : )
신청시 필요서류			① 검사신청서 1부. ② 사업자등록증 사본 1부 ③ 제품설명서(※컬러사진 포함) 1부. ④ 검사용 시료(샘플): 침대가드 2개(세트), 노리개젖꼭지 20개, 노리개젖꼭지걸이 15개, 바닥매트 2개(폴더형, 돗자리형), 퍼즐형 3개. ⑤신고서 사본(추가검사인 경우) ※검사 진행중 추가로 시료, 관련서류, 수수료가 요구 될 수 있습니다.
추가 세부내역
「어린이제품안전특별법」 제22조 제1항에 따라 위와 같이 안전확인 검사를 신청합니다. (※위 신청서 내용에 허위가 있어 문제가 발생할 경우 신청인이 모든 책임을 질 것을 확인함.)
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하

양식 IQP-06-01-03(2)

(붙임)
제품설명서(합성수지제 어린이용품)
어린이제품명	합성수지제 어린이용품		제조업체명
모 델 명			제조국명
1.제품의 용도 및 사용방법 (사양 및 정보)
	작은 부품이 있는 제품인 경우 체크 하세요. 경고문구를 표기 하여야 함. ※ 36개월이상~72개월미만이 사용하는 어린이 제품 중 작은 부품이 있는 경우, 다음과 같이 작은부품 경고문구를 표시하여야 합니다. ‘경고! 3세 미만의 어린이는 사용할 수 없음. 작은 부품을 포함하고 있음’ □ 작은부품 경고문구 사용 □ 작은부품 경고 그림 표시사용
제 품 사 진
※ 제품사진은 제품의 모양, 색상, 크기 등을 명확히 확인할 수 있도록 함. ※ 부품, 포장(케이스)를 포함한 전체를 확인할 수 있도록 함.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하

양식IQP-06-01-04(0)

* 신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출처)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

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위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                □ 예  □ 아니오

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항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법제 32조

20   년    월    일                      성명                      (서명 또는 인)

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중