의료기기 적합인정서 재교부 신청서
접 수 번 호
업 소 명	한글 : 영문 :
대 표 자	한글 : 영문 :		영 업 허 가 (신 고) 번 호
소 재 지	한글 : 영문 : (☎ ) (FAX )
담 당 자			연 락 처
			이메일
교부인정서 내용	- 인정번호 : - 발급일자 : - 유효기간 :
재교부 사유
구비서류	▣ 양도양수 경우 1. 양수자의 업허가증 사본 (사전 GMP의 경우 생략 가능) 2. 양수자의 사업자등록증 사본 3. GMP 인정서 원본/사본 4. 양도양수 계약서 사본(단 GMP 적합인정서를 양도한다는 내용 및 적합인정서 번호 기입) ▣ 분실 및 ‘의료기기 제조 및 품질관리 기준 전문고시’ 제 10조 제 3항에 해당하는 경우 1. 업허가증 사본 (사전 GMP의 경우 생략 가능) 2. 사업자등록증 사본 3. GMP 인정서 원본/사본 4. 기타 증빙자료
대체교부/재교부 비용
의료기기 적합성인정등 발급․관리 지침 의하여 위와 같이 적합인정서를 ( 대체 / 재 ) 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 한국건설생활환경시험연구원장 귀하
※ 주의 사항 - 색으로 표시한 부분은 반드시 작성 할 것.