위생용품 시험ㆍ검사 의뢰서
의뢰인	업체명		대표자명
소재지
사업자등록번호
영업허가/신고번호		품목제조보고(신고)번호
전화번호		FAX번호		시험∙검사성적서
□ 국문 부	□ 영문 부
이메일	수신인		문자수신 핸드폰번호
전자세금계산서
검사목적	□ 자가품질위탁검사용,1) □ 수입검사용,2) □ 거래처제출용,3) □ 참고용,4) □ 기타 (※ 성적서 발급 후에는 검사목적을 변경할 수 없음을 알려드립니다.)
품목명	□ 세척제 (○ 1종, ○ 2종, ○ 3종) , □ 헹굼보조제, (*표준사용량 : )
□ 일회용 (□ 컵, □ 숟가락, □ 젓가락, □ 포크, □ 나이프, □ 빨대)
□ 일회용 이쑤시개, □ 일회용 면봉 (○ 성인용, ○ 어린이용), □ 위생물수건
□ 일회용 종이냅킨(칵테일용 포함), □ 화장지 (○ 미용, ○ 화장실용)
□ 식품접객업소용 물티슈, □ 일회용 행주 □ 일회용 타월 (○ 키친타월, ○ 핸드타월)
□ 일회용 기저귀 (○ 성인용, ○ 어린이용), □ 위생깔개(매트) (○ 성인용, ○ 어린이용)
비고사항	▷거래처제출용3) : (대표 거래처 : 성적서명기 □ 필요 □ 불필요) ▷참고용4): □ 기준규격 외 시험, □ 제품개발, □ 비교평가, □ 기타 : (구체적 : ) ▷위생물수건5) 시료 확인 : 냉장보관 □ 유, □ 무
제품상태6)	□ 완제품, □ 반제품, □ 원재료	업 종6)	□ 제조․가공업, □ 수입․판매업
처리기간	□ 일반(10일), □ 지급(3일)(수수료 2배)	시료부착방법	□ 시료부착, □시료사진, □불필요
제조원7)	업체명		제조국
소재지
제품명 (영문성적서 신청 시 영문명 표기)	수입/ 국내제조 여부	재질	포장 단위	시료량	제조번호	수입일자/제조일자	시험의뢰항목
□ 기준규격전항목
□ 기준규격일부항목
※ 작성 시 유의사항 : 1) 검사목적 중 자가품질위탁검사용는 반드시 제조일자나 유통기한 또는 제조번호를 기입하셔야 합니다. 2) 검사목적 중 수입검사용은 통관예정보고서에 명시된 제품명으로 의뢰서를 작성하셔야 합니다. 3) 검사목적 중 거래처제출용은 비고사항에 대표거래처명을 기입해 주시고 성적서 명기 유무를 체크하셔야 합니다. 4) 검사목적 중 참고용은 비고사항에 그 사유를 체크하거나 기타의 경우 구체적인 사유를 명기해 주셔야 합니다. 5) 위생물수건의 자가품질위탁검사용은 냉장보관된 시료에 한해서만 검사가 가능합니다. 6) 위생물수건을 제외한 자가품질위탁검사용은 반드시 업종이 제조․ 가공업이고 제품상태가 완제품일 때 검사가 가능합니다. 7) 제조원 작성란은 수입제품일 경우 작성하셔야 합니다.
영문성적서 신청 시 작성	영문업체명
영문주소명
「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙」제12조의 1항에 따라 위와 같이 검사를 의뢰합니다. 20 년 4 월 15 일 의 뢰 인 이주호 (서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하	수수료	(접수기관 기재 사항임)