담배 시험 분석 신청서
((*)는 필수 입력사항입니다.)						(page 1/2 )
업 체 명(*)			신청일자										신청자(*)
사업자등록번호(*)			대표자(*)										전화번호(*)
주 소(*)													팩스
전자세금계산서 E-mail(*)													문자 수신 휴대폰 번호
성적서 용도(*)	□ 품질검사용 □ 거래처 제출용 □ 참고용 □ 기타 ( ) (※ 시험·검사 진행 후에는 성적서 용도를 변경할 수 없음을 알려드립니다.)
제출처명(필요시)
처리기간	3 개월			성적서 신청매수(*)					국문 ( )부 영문 ( )부			성적서 형태		비 KOLAS 성적서 □
영문성적서 신청시 작성	Customer name
	Address
	Sample name
성적서 수령방법(*)	□ 직접	요청사항			□ Fax : □ E-mail :
	□ 우송	□ 등기 □ 택배 착불 □ 퀵 서비스 □ 사업자등록주소지 이외 수령처 주소 기재 :
시 료 명(*)							시 험 항 목				시험방법			비고
(예) 담배 제품 품목 정보서로 대체							(예)타르,니코틴				타르(ISO 4387) 니코틴(ISO 10315)
구비사항 : 1. 사업자등록증 사본 1부 (처음 의뢰 또는 변동이 있는 경우) 2. 담배판매업 또는 수입판매등록증 사본 1부 (처음 의뢰 또는 변동이 있는 경우) 3. 담배제품 품목 정보서(기관양식) 1부 참고사항 : 1. 시험·검사수수료를 납부하셔야 시험 진행이 됩니다. 2. 온라인 입금 : 신한은행 100-013-967823 (예금주: 한국건설생활환경시험연구원)
※ 상기 내역과 같이 시험 신청하며 유의사항에 대하여 확인하였음.										신청인 성명 _____________(서명)

한국건설생활환경시험연구원 귀중

주 소 : 서울시 금천구 가산디지털1로 199 (가산동) (고객지원센터 접수담당)

전화 : 접수 02) 2102-2513～2516   발급 02) 2102-2512/2517   팩스 : 02) 866-3641

담배 제품 품목 정보서
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구 분	내 용
시료명(한글)
시료명(영문)
해당연도 분기	년 분기
시 료	□ 직접제공 □ 샘플링 절차서 적용
제 조 구 분	□ 국내제조 ① 제조회사 :	□ 수입 ① 제조국가 : ② 제조회사 :
발 매 일	□ 발매일	□ 변경일
제 품 구 분	□기제품 □신제품 □규격변경 □판매중지
표 시 값	□ 타 르 mg/cig (시험방법 ISO 4387) □ 니코틴 mg/cig (시험방법 ISO 10315)
판 매 가 격	원/포장단위
판 매 지 역	□ 전국 □지역한정(지역명: )
시험후 시료처리	□ 보관( 개월) □ 폐기( ) □ 반환( )
제 품 정 보	□ 필터(Filter) 길이 : mm(정수)
	□ 오버랩(Overwarp) 또는 Tip paper 길이 : mm(정수)
	□ 직경/원주 ( ) ① 4.5≦직경≦5.49 14.1≦원주≦17.2 ② 5.5≦직경≦6.49 17.3≦원주≦20.3 ③ 6.5≦직경≦7.49 20.4≦원주≦23.5 ④ 7.5≦직경≦9.00 23.6≦원주≦28.3 (단위 : mm)
기 타
신 청 일 자 : 20 년 월 일			신청인 성명 _____________(서명)