■ 전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행규칙 [별지 제4호서식]
안전인증 신청서
접수번호	접수일	처리기간	45일
제조업자	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
수입업자 (수입업자가 인증을 받을 경우)	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
대리인 (외국 제조업자의 대리인)	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
안전인증 대상제품	제품명	수량 또는 크기
기본모델명	제품정격(전기용품에 한정한다)
파생모델명(필요시 별지 사용)	안전기준상의 모델 구분(생활용품에 한정한다)
「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항, 제9조제3항 또는 같은 법 제6조제7호 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 안전인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
첨부서류	1. 사업자등록증 사본 또는 이에 준하는 서류(동일한 제품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에는 공장별로 첨부한다) 2. 대리인임을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 한정한다) 3. 제품설명서 4. 전기회로 도면 및 부품명세표(안전인증대상전기용품에 한정한다) 5. 기계설계 또는 전기회로 제작도면 등 기술관련 서류(안전인증대상생활용품 중 기계금속에 한정한다) 6. 동일한 제품임을 증명하는 서류(동일한 제품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에 한정한다) 7.「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제9조제1항제1호에 따른 안전인증 표시 견본 8. 시험결과서(다른 수입업자가 안전인증을 받은 모델과 동일한 모델을 수입하는 경우에 한정한다)	수수료 「전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행령」 제17조 및 별표 2에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	공장심사	□	제품시험 및 결재	□	안전인증서 작성	□	안전인증서 발급
신청인		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(붙임)
제품설명서(가스라이터)
업체명
모델명
안전기준상 모델구분	종류	□ 일반용 가스라이터(가스 재충전 가능) □ 일회용 가스라이터(가스 또는 발화석을 재충전(교환)할 수 없는 구조)
	형식	□ 전자식 □ 돌식 □ 터보형식 □ 토치형식
	구조	불꽃높이 조절방식(□ 조절식 □ 비조절식)
	재질 (몸체 케이스)	□ 합성수지(ABS, 폴리스티렌, 폴리프로필렌 등) □ 금속(철, 알루미늄, 합금 등) □ 기타(종류 : )
제 품 사 진
검사성적서 발급	□ 필요 □ 불필요 (발급수수료 5,000 원)
						년		월		일
신청인					(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하					msk