■ 전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행규칙 [별지 제4호서식]
안전인증 신청서
접수번호	접수일	처리기간	45일
제조업자	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
수입업자 (수입업자가 인증을 받을 경우)	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
대리인 (외국 제조업자의 대리인)	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
주소	전화번호/팩스번호
안전인증 대상제품	제품명	수량 또는 크기
기본모델명	제품정격(전기용품에 한정한다)
파생모델명(필요시 별지 사용)	안전기준상의 모델 구분(생활용품에 한정한다)
「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항, 제9조제3항 또는 같은 법 제6조제7호 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 안전인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
첨부서류	1. 사업자등록증 사본 또는 이에 준하는 서류(동일한 제품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에는 공장별로 첨부한다) 2. 대리인임을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 한정한다) 3. 제품설명서 4. 전기회로 도면 및 부품명세표(안전인증대상전기용품에 한정한다) 5. 기계설계 또는 전기회로 제작도면 등 기술관련 서류(안전인증대상생활용품 중 기계금속에 한정한다) 6. 동일한 제품임을 증명하는 서류(동일한 제품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에 한정한다) 7.「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제9조제1항제1호에 따른 안전인증 표시 견본 8. 시험결과서(다른 수입업자가 안전인증을 받은 모델과 동일한 모델을 수입하는 경우에 한정한다)	수수료 「전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행령」 제17조 및 별표 2에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	공장심사	□	제품시험 및 결재	□	안전인증서 작성	□	안전인증서 발급
신청인		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(붙임)
제품설명서(비비탄총)
업체명
모델명
안전기준상 모델구분	사용연령	□ 청소년(만 14세 이상 만 19세 미만) □ 성인용(만 19세 이상)
	재질	□ 금속(종류 : ) □ 플라스틱(종류 : ) □ 기타(종류 : )
발사 동력원	□ 압축공기(수동 공기압식) □ 압축공기(전동 공기압식) □ 압축가스(가스 주입식) □ 기타( )
제 품 사 진
검사성적서 발급	□ 필요 □ 불필요 (발급수수료 5,000 원)
※ 총포ㆍ도검ㆍ화약류 등의 안전관리에 관한 법률(총포화약법)에 의한 모의총포 해당 여부 (모의 총포에 해당되는 경우 비비탄총 안전인증기준의 적용범위에 따라 접수가 불가함)
총포화약안전기술협회 확인결과 모의총포에 해당 되지 않음 □				총포화약안전기술협회 확인결과 모의총포에 해당 됨 □
						년		월		일
신청인					(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하					msk