■ 어린이제품 안전 특별법 시행규칙 [별지 제14호서식]

안전인증 신청서

(결과통지서 겸용)

(앞 쪽)

접수번호

접수일

처리기간

45일

신청인

업체명

사업자등록번호

대표자 성명

공장명 및 소재지

전화번호

팩스번호

대리인

성명

전화번호

주소

인증대상

안전기준상의 어린이제품명

구분

제조 (  )

수입 (  )

인증 신청 내용

품목분류번호

(HS)

안전기준상의

모델구분

제조자 제시

모델명

제조국가

제조업체명

공장심사

희망일

「어린이제품 안전 특별법」 제17조제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 위와 같이 안전인증을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

한국건설생활환경시험연구원장  귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

인증 결과

판정

판정 사유

(합격 시에는 적지 않습니다)

항목

기준

결과

비고

「어린이제품 안전 특별법 시행규칙」 제15조제3항에 따라 위와 같이 결과통지서를 발급합니다.

년     월    일

한국건설생활환경시험연구원장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
첨부서류		1. 사업자등록증 사본 1부 2. 제품의 설명서(사진을 포함합니다) 1부 3. 기계설계 및 전기회로 제작도면 등 기술 관련 서류 4. 대리인임을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 해당합니다) 1부							수수료 「어린이제품 안전 특별법 시행규칙」 제48조에 따른 수수료
처리 절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					안전인증기관
	신청서 작성					▶	접 수
							▼
							인증심사
							▼
	통 보		◀				판 정

(붙임)
제품설명서(자동차용 어린이보호장치)
업체명
모델명
제품사양 (재질, 특징 등)	◈ 종류, 재질, 모양 및 치수 (붙임 작성) ◈ 주요 재질 - 본체 : - 원단 : ◈ 동일모델 색상 수(기본모델 포함) : □ 없음 □ ( ) 개 ◈ ISOFIX 고정시스템(Latch형 포함) 유무 : □ 있음 □ 없음 ◈ 지지용 다리(support leg) 유무 : □ 있음 □ 없음 ◈ 제품특징 : ※ 판매 시 제공되는 사용설명서 제출
어린이제품 추가 확인사항	석면의 사용 여부			□ 예 □ 아니요
	자석의 포함 여부			□ 예 □ 아니요
제 품 사 진 [동일모델에 대한 모든 색상 포함]
검사성적서 발급	□ 필요 □ 불필요 (발급수수료 5,000 원)
검사 후 시료 처리	□ 전부 폐기[확인(서명) : ] [제출수량 : 개(셋트)] ※ 검사과정 중 시료는 분리, 파손 됩니다. <검사완료 시 즉시 폐기 됩니다.> □ 반환→ □ 직접 수령 □ 택배 발송(착불) (주소/수령자: ) ※ 반환된 시료(부품포함)는 재사용 및 판매하지 않으며, 제품개발에 대한 연구용으로 사용함을 아래 서명으로 확약합니다.(단, 물성 및 화학분석에 사용된 시료는 검사 완료 후 즉시 폐기됩니다.)
						년		월		일
신청인					(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하					msk

(붙임 : 종류, 재질, 모양 및 치수)  ※ 해당하는 곳에 모두 체크

종 류

1) 정의에 따른 구분

□ 휴대용 유아침대 : 주로 젖먹이를 위로 향하거나 엎어 뉘인 상태로 구속 또는 위치를 고정하는 방식

□ 유아용 좌석     : 자동차용 어린이 보호장치에 있는 벨트로 유아를 구속하는 방식

□ 부스터좌석      : 차량용 안전벨트로 어린이를 구속하는 방식, 등받이 유・무에 관계없음

□ 하네스/조끼형   : 어린이가 입는 형태로 어린이를 구속하는 방식

2) 사용자 체중 및 구속 형태에 따른 구분

구분		어린이 체중범위(㎏)	구속 형태	어린이 구속방식		각도조절
				어린이용 벨트	차량용 안전벨트
□	0 그룹	10 미만	앞보기 불가능 □ 옆보기 □ 뒤보기	사용 의무	사용 불가능	□ 있음 □ 없음
□	0+ 그룹	13 미만	앞보기 불가능 □ 옆보기 □ 뒤보기	사용 의무	사용 불가능	□ 있음 □ 없음
□	Ⅰ 그룹	9 이상 18 이하	□ 앞보기 □ 뒤보기	사용 의무	사용 불가능	□ 있음 □ 없음
□	Ⅱ 그룹	15 이상 25 이하	□ 앞보기 □ 뒤보기	□ 있음 □ 없음	□ 등받이 있음 □ 등받이 없음	□ 있음 □ 없음
□	Ⅲ 그룹	22 이상 36 이하	□ 앞보기 □ 뒤보기	□ 있음 □ 없음	□ 등받이 있음 □ 등받이 없음	□ 있음 □ 없음

3) 사용 범주 및 구속방법에 따른 구분

□ 범용 : 자동차의 안전벨트로 자동차 좌석 위에 구속하거나 위치를 고정

범용 ISOFIX 보호장치는 좌석부착 장치와 상부 밧줄 고정 장치를 사용하여 앞보기로 장착

□ 제한적 사용 : 특정한 형태의 차량의 지정된 좌석 위치에서 사용하며 자동차의 안전벨트로 자동차

좌석위에 구속하거나 위치를 고정

□ 준범용 : 차량 좌석벨트의 하부 고정부와 부가적인 고정장치 의해 고정되는 보호장치

준범용 ISOFIX 보호장치는 좌석 부착장치와 상부 밧줄 고정 장치 또는 지지 다리 또는

자동차 대쉬 보드를 이용하여 고정

□ 특정 자동차용 : 제조업체의 권고에 따라 특정 자동차에서만 사용하도록 제작되었거나 차량에

영구적으로 부착된 보호장치

재 질

1) 벨트        : □ 있음(                                   )      □ 없음

2) 좌석쿠션    : □ 있음(                                   )      □ 없음

3) 좌석 등받이 : □ 있음(                                   )      □ 없음

4) 버클        : □ 있음(                                   )      □ 없음

5) 조절장치    : □ 있음(                                   )      □ 없음

※ 좌석 쿠션, 등받이의 경우 재질은 같으나 색상이 다른 경우 성능시험은 제외한 연소성 시험 및 재료의 유해성 시험만 추가로 실시

모 양

및

치 수

1) 벨트의 구조                 : □ Y형 벨트  □ 유도벨트  □ 어린이용 벨트   □ 보조벨트   □ 없음

2) 벨트의 폭(㎜)               : □ 있음(                                 )   □ 없음

3) 좌석 쿠션의 길이(㎜)        : □ 있음(                                 )   □ 없음

4) 좌석 등받이의 높이(㎜)      : □ 있음(                                 )   □ 없음

5) 충전재의 두께(㎜)           : □ 있음(                                 )   □ 없음

6) 등받이 측면 날개의 높이(㎜) : □ 있음(                                 )   □ 없음

7) 기타 :

※ 성능 시험시 안전성에 영향을 미치지 않은 부분의 모양의 일부 변경에 대해서는 동일 모델로 간주한다.

예를 들어 좌석쿠션 및 등받이의 길이는 같으나 모서리 부분의 모양이 상이한 경우 등

년

월

일

신청인

(서명 또는 인)

한국건설생활환경시험연구원장  귀하

msk

대 리 인 증 명 서 (Certificate of an Agent)
제조업체(A) (Manufacturer)	업 체 명 (Company Name)
	대 표 자 (Representative)
	주 소 (Address)
	전화번호 (Telephone Number)
대 리 인(B) (Agent)	업 체 명 (Company Name)
	대 표 자 (Representative)
	주 소 (Address)
	전화번호 (Telephone Number)
세 부 내 용 (Detailed Contents)
안전인증대상 공산품명 (Consumer Product subject to Safety certification)
모 델 명 (Model Name)
대리인 선임기간 (Appointment Term of Agent)
A는 안전인증대상 공산품에 대한 안전인증 신청업무에 대하여 대리인으로서 B를 선임하였음을 증명합니다. (It is certified that A appoints B as an agent for request of application of safety certification to the consumer product.) 년(yyyy) 월(mm) 일(dd) 한국건설생활환경시험연구원장 귀하 (Korea Conformity Laboratories)
서 명 란(Signature)
제조업체(A) (Manufacturer)				대 리 인(B) (Agent)

* 신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출처)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)한국건설생활환경시험연구원(이하“연구원”이라 한다)은 접수·상담을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

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개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 전자우편 주소, 휴대전화번호, 회사명	연구원에 신청하신 업무수행(시험, 검사, 인증, 교육, 연구 개발 등)의 용도, 신청고객과 원활한 연락, 설문조사, 고객 관리 등 서비스 제공을 위하여 사용됩니다.	5년 (단, KC인증 관련 개인정보는 인증서 폐기 시 까지 )

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개인정보 제3자 제공내역

제공 목적	제공 항목	보유기간
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(해당 시) 고유식별정보 처리 내역

해당하는 경우에만 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 법령상 의무를 준수하기 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용합니다.

항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법 제32조

(서명 또는 인)

20

년

월

일

성명

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중