■ 어린이제품 안전 특별법 시행규칙 [별지 제14호서식]

안전인증 신청서

(결과통지서 겸용)

(앞 쪽)

접수번호

접수일

처리기간

45일

신청인

업체명

사업자등록번호

대표자 성명

공장명 및 소재지

전화번호

팩스번호

대리인

성명

전화번호

주소

인증대상

안전기준상의 어린이제품명

구분

제조 (  )

수입 (  )

인증 신청 내용

품목분류번호

(HS)

안전기준상의

모델구분

제조자 제시

모델명

제조국가

제조업체명

공장심사

희망일

「어린이제품 안전 특별법」 제17조제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 위와 같이 안전인증을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

한국건설생활환경시험연구원장  귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

인증 결과

판정

판정 사유

(합격 시에는 적지 않습니다)

항목

기준

결과

비고

「어린이제품 안전 특별법 시행규칙」 제15조제3항에 따라 위와 같이 결과통지서를 발급합니다.

년     월    일

한국건설생활환경시험연구원장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
첨부서류		1. 사업자등록증 사본 1부 2. 제품의 설명서(사진을 포함합니다) 1부 3. 기계설계 및 전기회로 제작도면 등 기술 관련 서류 4. 대리인임을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 해당합니다) 1부							수수료 「어린이제품 안전 특별법 시행규칙」 제48조에 따른 수수료
처리 절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					안전인증기관
	신청서 작성					▶	접 수
							▼
							인증심사
							▼
	통 보		◀				판 정

(붙임)
제품설명서(어린이 놀이기구)
업체명
모델명
제품사양 (재질, 특징 등)	주요 사용 재질	□ 금속 □ 스텐 □ 목재 □ HPL판넬 □ 고무 □ PE □ PVC □ PC □ 기타( )
	제품특징
어린이제품 추가 확인사항	석면의 사용 여부	□ 예 □ 아니요
	자석의 포함 여부	□ 예 □ 아니요
설치현장	※ 상세주소 기재 요망 - 주소 확인 불가 시 현장지도 첨부 요망
시료 제공 방법	신청자 제공 ( ) * 연구원에 제출하는 시료는 해당 모델에 사용되는 시료와 동일함을 당사가 확인함
	현장 방문 샘플링 ( )
제 품 사 진
검사성적서 발급	□ 필요 □ 불필요 (발급수수료 5,000 원)
						년		월		일
신청인					(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하					msk

대 리 인 증 명 서 (Certificate of an Agent)
제조업체(A) (Manufacturer)	업 체 명 (Company Name)
	대 표 자 (Representative)
	주 소 (Address)
	전화번호 (Telephone Number)
대 리 인(B) (Agent)	업 체 명 (Company Name)
	대 표 자 (Representative)
	주 소 (Address)
	전화번호 (Telephone Number)
세 부 내 용 (Detailed Contents)
안전인증대상 공산품명 (Consumer Product subject to Safety certification)
모 델 명 (Model Name)
대리인 선임기간 (Appointment Term of Agent)
A는 안전인증대상 공산품에 대한 안전인증 신청업무에 대하여 대리인으로서 B를 선임하였음을 증명합니다. (It is certified that A appoints B as an agent for request of application of safety certification to the consumer product.) 년(yyyy) 월(mm) 일(dd) 한국건설생활환경시험연구원장 귀하 (Korea Conformity Laboratories)
서 명 란(Signature)
제조업체(A) (Manufacturer)				대 리 인(B) (Agent)

* 신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출처)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

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제공 목적	제공 항목	보유기간
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항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법 제32조

(서명 또는 인)

20

년

월

일

성명

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중