접수	작성	승인

기술	승인	시험자 배정
		일자 :
		성명 :

신청인께서는

바탕 해당란에만 기재하시기 바랍니다.                     한국건설생활환경시험연구원

		시 험 분 석 신 청 서	PAGE : of
접 수 번 호
업 체 명	(사업자등록증과 동일)	접수일자		신청인	성 명
사업자등록번호	(사업자등록증과 동일)	대 표 자	(사업자등록증 대표)	전화번호
주 소	(사업자등록증과 동일)	팩스번호
수신인 이메일	(성적서 수신 이메일)	전자계산서 수신용 이메일	(세금계산서 담당자)	문자수신용 핸드폰번호
성적서 용도	□ 필요(필요시에만 우측란 기재)	□ 거래처 제출용(제출처 : ), □ 품질관리용, □기타( )
□ 불필요
처리구분	■ 일반 □ 지급 □ 입회	성적서 발급 매수	국문( )부, 영문 ( )부
성적서 수령방법	□창구방문	□ 등기 우송, 기타 착불우송(□ 택배, □ 퀵 서비스) □ 사업자등록지 이외 주소 : (수령처가 사업자주소와 다른 경우 필수 기재)
시료 부착방법	■ 불필요 □ 시료부착(특정부위: , 임의) □ 시료사진으로 대체
기타 요구사항 (실비 징수)
시 료 명		성적서 형태	비 KOLAS성적서 □
분할 접수 여부	예 □, 아니오 □
시험항목	시험규격	수량	단가	금액	비고
예시1: 운송시험	ISTA 2A
예시2: 운송시험	ASTM D 4169
예시3: 진동시험	신청인 제시방법
예시4: 진동, 충격, 기능	IEC 61373
기본료 :		부본료 :		기타비용 :		총 수수료 :
기타사항		세금계산서 발행 및 대금 지급 정보
사업자등록번호
시험 후 시료의 처리 방법	□ 성적서 발급 시: ⇒ □ 반환, □ 폐기	대표자
□ 보관 필요 시 (시험담당자와 협의)	기간 ( / / ～ / / )	사업장소재지
업태		종목
보관 이후 시료 처리 □ 반환, □ 폐기
전자세금계산서 이메일
영문성적서 신청 시 해당 영문으로 기재	업체명
주소명
시료명

- 안내사항 - 1. 당 연구원은 KOLAS 인정을 받은 시험항목에 대하여 KOLAS 성적서 발급을 우선합니다. 2. 시험완료 후에는 성적서의 분할발급이 불가능하고 부본신청은 발급일로부터 5년이내이며 시험성적서 발급후 시험 취소는 불가능하며(시험 종료 전 취소시 시험 진행 20% 이내인 경우 시험수수료 20% 차감, 그 외의 경우 시험진행률에 따른 시험수수료 차감 후 환불), 시험성적서 발급 후 성적서 변경시에는 서면으로 요청하여야 하며, 원본성적서 반환의 경우에 한함. 3. 시험성적서는 당 연구원과 사전협의 없이 홍보, 선전, 광고 및 소송용으로 사용할 수 없습니다. 4. 수수료가 3주 이내에 입금되지 않을 경우 시료 및 신청서는 자동 폐기 됩니다. 5. 시험성적서 위변조 확인 http://www.kcl.re.kr 메인화면[고객서비스 > 성적서조회 > 성적서 원본확인] 참조
상기 내역과 같이 시험 신청하며 안내사항에 대하여 확인하였음.	신청인 성명	_____홍길동_____(서명)

QP-03-01-01(3)