식품용 기구 및 용기∙포장 시험∙검사의뢰서
의뢰인	업소명		대표자명
소재지
사업자등록번호
영업허가/신고번호		품목제조신고번호
전화번호		FAX번호		시험검사성적서
□ 국문 1부	□ 영문 부
이메일	수신인		문자수신 핸드폰번호
전자세금계산서
검사목적	□ 자가품질위탁검사용1) □ 거래처제출용2) □ 참고용3) □ 수출용4) □ 기타 ( ) (※ 성적서 발급 후에는 검사목적을 변경할 수 없음을 알려드립니다.)
비고사항	▷거래처제출용2) : (대표 거래처 : 성적서명기 □ 필요 □ 불필요)
▷참고용3): □ 기준규격 외 시험 □ 제품개발 □ 비교평가 □ 기타:(구체적: )
제품상태5)	□ 완제품 □ 반제품 □ 원재료	업 종5)	□ 제조․가공업 □ 판매업
처리기간	□ 일반(10일) □ 지급(3일)(수수료 2배)	시료부착방법	□ 시료부착 □시료사진 □불필요
성적서수령방법	□ 직접수령 □ 우송 □ 등기 □ 택배착불 □ 퀵서비스
제품명 (영문성적서 신청 시 영문명 표기)	재질	용기포장에 한함 사용되는 식품종류6)	시료량	포장 단위	제조일자 또는 제조번호	시험의뢰항목
□ 기준규격전항목
□ 기준규격일부항목
□ 식품자가검사지정항목
※ 작성 시 유의사항 : 1) 시험∙검사목적 중 자가품질위탁검사용은 반드시 제조일자 또는 제조번호를 기입하셔야 합니다. 2) 시험∙검사목적 중 거래처제출용은 비고사항에 대표거래처명을 기입해 주시고 성적서 명기 유무를 체크하셔야 합니다. 3) 시험∙검사목적 중 참고용은 비고사항에 그 사유를 체크하거나 기타의 경우 구체적인 사유를 명기해 주셔야 합니다. 4) 시험∙검사목적 중 수출용은 수출을 위해 식약청으로부터 분석증명서를 받기 위한 목적으로 의뢰하는 경우로 성적서는 영문으로 발급되며, 제조일자 또는 제조번호를 기입하셔야 합니다. 5) 시험∙검사목적 중 자가품질위탁검사용은 반드시 업종이 제조․가공업이고 제품상태가 완제품일 때 검사가 가능합니다. 6) 용기포장의 경우 용출시험의 용매 적용을 위해 내용물로 적용되는 식품의 종류를 적어주셔야 합니다. 기구 등 식품의 구분 없이 사용되는 제품은□구분없음□이라고 표시해 주시고, 이 경우 추출용매 3가지(물, 4%초산, n-헵탄)가 적용됨을 알려드립니다.
영문성적서 신청 시 작성	영문업체명
영문주소명
「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙」제12조의 1항에 따라 위와 같이 검사를 의뢰합니다. 2016 년 4 월 15 일 의 뢰 인 이주호 ( 서명 )
한국건설생활환경시험연구원장 귀하	수수료	(접수기관 기재 사항임)