■ 전기용품안전 관리법 시행규칙 [별지 제10호서식]
전기용품 안전확인 신고서
접수번호		접수일자		처리기간	7일
신고인	회사명		사업자등록번호
대표자		전자우편
회사의 주소		전화번호
팩스번호
제조업자	회사명		사업자등록번호
대표자		전자우편
회사의 주소		전화번호
팩스번호
안전확인 신고대상 전기용품	제품명
기본모델명		제품정격
파생모델명
「전기용품안전 관리법 시행규칙」 제19조제1항에 따라 위와 같이 전기용품 안전확인을 신고합니다.
2015 년 03 월 25 일장
신고인		(서명 또는 인)
한국산업기술시험원장 귀하
첨부서류	1. 사업자등록증 사본 또는 이에 준하는 서류(동일한 전기용품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에는 공장별 사업자등록증 사본 또는 이에 준하는 서류를 첨부합니다) 2. 제품 설명서(사진을 포함합니다) 3. 안전확인 시험결과서 4. 대리인임을 증명하는 서류(대리인이 신고하는 경우에만 첨부합니다) 5. 동일한 전기용품임을 증명하는 서류(동일한 전기용품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에 한합니다)	수수료 「전기용품안전 관리법 시행령」 제11조 및 별표2 에 따른 수수료
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	제품시험	□	안전확인신고증명서 작성 및 결재	□	안전확인 신고증명서 발급
신고인		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

전기용품 (□안전인증 □안전확인) 신규신청 첨부자료
신청구분	■ 신규 (□일반 □외부시험소 □CB첨부 □MOU □기타) □ 임의
초기공장심사	□ 필요 ■ 불필요
적용규격
제조업자(공장)	담당자명		휴대전화			전화번호
			E-mail			팩스번호
신청인 또는 대리인	담당자명		휴대전화			전화번호
			E-mail			팩스번호
▣ 파생모델명
모델명		정 격			기본모델과의 차이점
시험 후 시료처리	■ 직접회수 □ 안전인증기관에서 폐기 □ 택배우송
	(택배수신 주소 : )
시료확인서 발급	□ 시험시료의 세관통관을 위한 안전인증시료확인서 발급을 원함 ( )
인증서 수령	■ 방문 □ 우편 :
전자계산서	□ 제조자 ■ 대리인 □ 기타 (계산서 E-mail : )

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개인정보 수집·이용·제공 동의서

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2015 년  03 월  25 일	성명 :        (서명)

한국산업기술시험원장 귀하