토양오염도검사신청서						처리기한
						7일 (검사기간 제외)
신청인	① 성 명(대표자)				②주민등록번호
	③ 주 소 (사업장소재지)	(전화번호: ) (팩스번호: )
특정토양오염관리대상시설	④ 상 호(명칭)
	⑤ 신고번호			⑥설치연월일
	⑦ 소 재 지
	⑧ 저장물질	[탱크수량 : 기, 총용량 : ℓ]
	⑨ 시설구분	지상 □ 지하 □	⑩ 관측공					유 □ 무 □
⑪ 시료채취 희망일
⑫ 검사사유		정기검사 □ 수시검사 □
「토양환경보전법」 제13조 제1항, 동법 시행령 제8조제1항․제2항 및 동법 시행 규칙 제11조제1항의 규정에 의하여 토양오염검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) (E-mail : H․P : ) 한국건설생활환경시험연구원장 귀하
※구비서류 1. 특정토양오염관리대상시설 도면 1부 2. 특정토양오염관리대상시설 소재지 약도 1부.