[별지 제4호 서식]

초 고 강 도 콘 크 리 트 품 질 인 증 신 청 서
업 체 명													대 표 자
사업자등록번호													주민등록번호
소 재 지	본 사												전 화 ( F A X )
	공 장												전 화 ( F A X )
설립년월일													자 본 금
종 업 원 수					임원 : 명, 사무직 : 명, 기술직 : 명, 기타 : 명, 계 : 명
공 장 면 적					대지 m2				건물 m2						소 유				자가 ․ 임대
신청강도					전 년 도 판 매 실 적						금 년 도 판 매 계 획										비 고
					수 량			금 액			수 량					금 액
* 타 인증마크 취득현황 (해당되는 경우)
제품명						인증마크				지정 일자				지정 번호						지정 기관
제품명						인증마크				지정 일자				지정 번호						지정 기관
특 기 사 항
초고강도 콘크리트 품질인증 업무세칙 제11조에 의거 인증을 신청합니다. 년 월 일 신청인 □ 한 국 건 설 생 활 환 경 시 험 연 구 원 장 귀 하
구 비 서 류			1. 제조, 검사설비현황 2. 사업자등록증사본 3. 기타 원장이 필요하다고 인정하는 서류