[붙임]

시험성적서 위변조 확인 신청서

1. 위변조 확인 신청기관 정보

기관명		사업자등록번호
주소
부서명		신청자명
전화번호		FAX
이메일		결과 회신방법	전화 □ FAX □ 이메일 □
위변조 확인 사유

2. 위변조 확인 요청 성적서

성적서 발급일자	성적서 번호	의뢰처명

※ 진위여부 확인요청 성적서 사본 OO건 첨부

한국건설생활환경시험연구원에서 발급한 상기의 시험성적서의 진위여부 확인을 신청합니다.

OOOO년  O 월  O 일

신청인  O  O  O   (서명)

한국건설생활환경시험연구원장 귀하