원료사용질문서 (Raw Material Questionnaire)
본 질문서는 원료사 혹은 (원료사가 서면 권한을 부여한다면) 원료판매유통사가 작성하여야 합니다. 원료사는 본 질문서의 내용에 대해 책임을 집니다. ((This questionnaire must be completed by the manufacturer of the raw material or the supplier (in specific cases or if the manufacturer gives the written right to the supplier to complete for him.) Information given is under the manufacturer’s responsibility.))
원료의 제품명 (Commercial Name)
INCI 명칭 (INCI Name)
카테고리/기능 (Category/Function)
카스번호 (CAS Number)
PART I. 일반정보 (General Information)
원료사명 (Name of Manufacturer)
원료사 주소 및 담당자명 (Address and Contact Person)
전화번호 및 이메일주소 (Phone No. and Email)
원료판매유통자 (Name of Supplier/Distributor)
원료판매유통자 주소 및 담당자명 (Address and Contact Person)
전화번호 및 이메일주소 (Phone No. and Email)
PART II. 원료의 유래 및 생산공정 (Ingredients Origin & Manufacturing Processes)
1. 원료의 생산과정 (Manufacturing Process of Raw Material) 원료의 모든 성분의 생산공정을 식품의약품안전처 고시 [별표5] 허용되는 공정을 참고하여 다음 표를 기입하십시오. ((Please list exhaustively in the table below each ingredient (active ingredient, solvent, etc.) of the commercial reference, mentioning its name, its manufacturing process* (please refer to the positive list of allowed chemical or physical processes respectively in appendix V of the MFDS Standard), the reactants used, their origin and their manufacturing processes the content in the commercial reference (%))
INCI명 (INCI Name)		유래 (Origin)	유래 상세명 (Origin Detail Name) ex) 옥수수(Corn), 콩(Soybean), 꿀벌(Honeybee), 소금(Salt) etc		제조공정 (Manufacturing Process)		%
		⃞ 식물(Plant) ⃞ 동물성 (Animal Origin) ⃞ 미네랄(Mineral) ⃞ 허용합성 (Allowed Synthesis)
		⃞ 식물(Plant) ⃞ 동물성 (Animal Origin) ⃞ 미네랄(Mineral) ⃞ 허용합성 (Allowed Synthesis)
		⃞ 식물(Plant) ⃞ 동물성 (Animal Origin) ⃞ 미네랄(Mineral) ⃞ 허용합성 (Allowed Synthesis)

COS-QPF-19-03	KCL

2. 첨가물 (Additives) 방부제, 산화방지제, pH조절제 등을 사용했다면 다음 표를 기입하십시오. ((Please complete the following table with all the additives (preservatives, antioxidants, pH adjusters etc.) added in your commercial reference as well as the ones contained in each active ingredient listed in the previous table))
첨가물(방부제, 산화방지제, pH조절제 등)을 사용하지 않았으므로 해당 없을 경우, 다음 박스를 체크하십시오. ((Please check the following box if additives (preservatives, antioxidants, pH adjusts etcs.) are not used so that this section is not applicable))						□ NA
첨가물은 최종적으로 제거됩니까? (Are the manufacturing additives removed?)					□ YES	□ NO
첨가물 INCI명 (Additive INCI Name)	함유량 (% in the commercial reference)	유래 (Origin)	유래 상세명 (Origin Detail Name) ex) 옥수수(Corn), 콩(Soybean), 꿀벌(Honeybee), 소금(Salt) etc	GMO 유래 (GMO Origin)			비고 (Remark)
		⃞ 식물(Plant) ⃞ 동물성 (Animal Origin) ⃞ 미네랄(Mineral) ⃞ 허용합성 (Allowed Synthesis)
3. 식물유래성분 (Plant Origin Ingredients)
해당 없을 경우 다음 박스를 체크하십시오. (Please check the following box if this section is not applicable)							□ NA
원료의 유효성분, 배지, 또는 용매의 생산과정에서 사용되는 식물은 GMO유래가 있습니까? (Are the plants used in the manufacturing process of your raw material, including ingredients, reactants, culture mediums or solvents, guaranteed of GMO origin?)					□ YES		□ NO
옥수수, 콩, 평지씨/카놀라, 아마씨, 목화, 쌀, 사탕무, 파파야, 알팔파, 파프리카, 토마토 중 사용한 식물이 있습니까? 사용했다면, NON-GMO 레터를 첨부하시길 바랍니다. (Is corn, soybean, rapeseed/canola, linseed, cotton, rice, sugar beet, papaya, alfalfa, lucerne, sweet pepper or tomato used in the manufacturing process of your raw material? If so, please attach the NON-GMO declaration letter if you check YES at least for one plant)					□ YES		□ NO
4. 동물유래성분 (Animal Origin Ingredients)
해당 없을 경우 다음 박스를 체크하십시오. (Please check the following box if this section is not applicable)							□ NA
동물 유래 성분을 위해 동물의 죽음이 필요했습니까? (Did the process of the ingredient(s) of animal origin of the reference entail the death of the animal(s)?					□ YES		□ NO
5. 미네랄 유래성분 (Mineral Origin Ingredients)
해당 없을 경우 다음 박스를 체크하십시오. (Please check the following box if this section is not applicable)							□ NA
원료의 구성에 ZnO 또는 TiO2 성분이 포함되어 있습니까? (Are ZnO and/or TiO2 present in the composition of your raw material?)					□ YES		□ NO
코팅 성분의 입자크기가 100 nm 이하입니까? (Are the particle size of a coating under 100 nm?)					□ YES		□ NO

6. 미생물 또는 생물 유래성분 (Microbial or Biotechnological Ingredients)
해당 없을 경우 다음 박스를 체크하십시오. (Please check the following box if this section is not applicable)			□ NA
원료는 생물적인 과정(발효, 효소 가수 분해, 등)으로 생산된 성분 또는 시약을 포함합니까? ((Does your raw material contain ingredients or reagents that come from a biotechnology process (fermentation, enzymatic hydrolysis etc.)?))		□ YES	□ NO
해당이 될 경우에 생체 촉매(이스트, 세균, 효소 등) 및 생체 촉매의 유래를 적어 주세요. ((If yes, please precise the type of biocatalyst(s) used (yeast, bacteria, fungi, enzymes etc.) and it’s/their origin(s))
사용되는 생체 촉매는 유전자 변형 생체 촉매 또는 GMO로 생산된 생체 촉매입니까? (Are the biocatalyst(s) used genetically modified or produced from GMO?)		□ YES	□ NO
해당이 되면 해당되는 시약/성분을 기재해 주세요. (If yes please could you list here the reagents/ingredients concerned)
생물적인 과정에 사용되는 공급원료는 유전자 변형 생물 또는 유전자 변형 생물 유도체가 적용되지 않았고 천연, 식물 또는 미생물의 원료 유래입니까? (Is the feedstock in biotechnology processes only from natural, vegetable or microbial raw materials, without using genetically modified organisms or their derivatives?)		□ YES	□ NO
7. 석유화학모이어티 원료 (Ingredients Containing Petrochemical Moieties)
해당 없을 경우 다음 박스를 체크하십시오. (Please check the following box if this section is not applicable)			□ NA
생산된 원료에 석유화학 물질(식약처 기준 [별표4] 허용합성원료 2. 천연유래와 석유화학부분을 모두 포함하고 있는 원료)이 포함됩니까? ((Does your manufactured ingredient contain a petrochemical moiety, as authorized in the MFDS Standard (Appendix IV.2)?))		□ YES	□ NO
해당이 될 경우, 해당 성분명과 석유화학 비율을 기재하십시오. (If yes, please specify the ingredient(s) involved as well as the % of this moiety.)
PART III. 용매 (Solvents)
생산 과정(예:추출,세척, 결정화)에서 용매가 사용됩니까? ((Are solvents used during the manufacturing process(e.g. extraction, washing, crystallization)?))	□ YES		□ NO
해당이 될 경우, 사용하는 용매를 기입하십시오. (If yes, please specify the name of the solvents used)
사용되는 용매는 최종적으로 회수되거나 제거됩니까? (Are the solvents recovered and removed from the final product?)	□ YES		□ NO

PART IV. 금지공정 및 금지성분 (Prohibities Processes and Components)
1. 원료의 유효성분, 반응물질 또는 첨가물을 생산할 때 적용되는 공정을 표시하십시오. (Indicate whether the following chemical processes are used during the manufacture of any ingredients, reactants or auxiliaries in the commercial reference)
(동물유래원료 Use of animal origin ingredients) 탈색, 탈취(Bleaching-Deodorization)		□ YES		□ NO
(알파선α, 감마선γ) 방사선 조사(Irradiation)		□ YES		□ NO
설폰화(Sulphonation)		□ YES		□ NO
에칠렌 옥사이드, 프로필렌 옥사이드 또는 다른 알켄 옥사이드 사용 (Use of ethylene oxide, propylene oxide or other alkylene oxides)		□ YES		□ NO
수은화합물을 사용한 처리(Treatments using mercury)		□ YES		□ NO
포름알데하이드 사용(Use of formaldehyde)		□ YES		□ NO
2. 원료는 다음과 같은 오염물질을 포함하고 있습니까? (Indicate whether the following components are included in any ingredients, reactants or auxiliaries in the commercial reference)
중금속(Heavy metals)		□ YES		□ NO
방향족 탄화수소(Aromatic hydrocarbons)		□ YES		□ NO
농약(Pesticides)		□ YES		□ NO
다이옥신 및 폴리염화비페닐(Dioxins & PCBs)		□ YES		□ NO
방사능(Radioactivity)		□ YES		□ NO
유전자변형 생물체(GMO)		□ YES		□ NO
곰팡이 독소(Mycotoxins)		□ YES		□ NO
의약 잔류물(Medicinal residues)		□ YES		□ NO
질산염(Nitrates)		□ YES		□ NO
니트로사민(Nitrosamines)		□ YES		□ NO
서명자는 다음과 같이 확인합니다. 본 문서의 내용은 인증 신청 제품에 들어가는 원료에 대한 자료로써 정확하고 사실과 다름없음을 확인합니다. 본 문서 내용 중에 정보가 틀렸다는 것이 발견된다면 인증기관에서 승인된 내역이 무효해질 수 있습니다. (Declaration: To the best of my knowledge, all the information supplied in this form is accurate. Should any of this information be found to be false, any subsequent approval granted by the Certification body will be revoked.)
회사명 (Company Name)
날짜 (Date)
대표자 서명 또는 직인 (Signature)
본 문서를 전자 작성했고 위 내용을 동의합니다. (I have completed this form electronically and confirm I am in agreement with the declaration above)			□ YES